(EMEKLİ İÇİN) SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI KAMU GÖREVLİLERİ EMEKLİLİK DAİRESİ BAŞKANLIĞINA

Mithatpaşa Caddesi No: 7 Sıhhıye-ANKARA ........................... tarihinden itibaren emekli aylığı almaktayım. Tarafıma ödenmeyen 30 yıldan fazla hizmet sürelerime karşılık 6770 sayılı Kanun uyarınca emekli ikramiyesi ödenmesini arz ederim.

…/…/2017

Adı Soyadı:

İmza :

EMEKLİ SİCİL NO :

T.C.KİMLİK NO :

ADRES :